Herr Professor Gerlach, Ihre Sparliste liegt vor, erwarten Sie Kritik?
Kritik ist gar kein Ausdruck, wir rechnen mit einem Shitstorm epischen Ausmaßes aus allen Teilen des Systems. Ich hoffe aber, dass letztlich alle erkennen, dass jeder etwas zur Stabilisierung der aus dem Ruder laufenden Beitragssätze beitragen muss. Das kurzfristige Hauptziel lautet, unnötige Ausgaben zu begrenzen und mit angemessen steigenden Kasseneinnahmen das Versorgungsniveau zu halten, zum Teil sogar zu verbessern.
Im Moment ist das nicht so?
Nein, die Einnahmen steigen zwar, aber die Ausgaben steigen deutlich schneller. Viel hilft allerdings nicht viel im Gesundheitswesen: Obwohl die Kosten durch die Decke gehen, wird die Versorgung nicht besser. Es gibt also eine Unwucht, und genau die versuchen wir mit unseren Vorschlägen auszugleichen. Ein solches durchgerechnetes Werk mit dieser Breite und diesem Volumen hat es im deutschen Gesundheitswesen noch nie gegeben.
Wie ernst ist die Lage im System?
Sehr ernst, wir stehen mit dem Rücken an der Wand. Abwarten ist keine Option, die Politik muss schnell und entschlossen handeln. Das bedeutet vor allem, die Ausgaben in den Griff zu bekommen. Das Gesundheitssystem leistet sich viele unnötige Dinge, es gibt ein Nebeneinander von Unter-, Über- und Fehlversorgung. Lassen wir das so laufen, wird die Versorgung unfinanzierbar, aber nicht besser.
Können Sie das veranschaulichen?
Die Ausgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung, der GKV, werden in diesem Jahr rund 370 Milliarden Euro betragen, mehr als eine Milliarde Euro am Tag. 2027 übersteigen die Ausgaben die Einnahmen um 15,3 Milliarden Euro. Diese Deckungslücke wächst bis 2030 auf 40,4 Milliarden. Ohne Reformen müsste der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz für die GKV schon 2027 von angestrebt 2,9 auf 3,7 Prozent steigen. 2030 wären sogar 4,7 Prozent nötig. Wer dann bis zur Beitragsbemessungsgrenze verdient, müsste 1440 Euro im Jahr mehr zahlen.
Der Zusatz kommt zum allgemeinen Satz von 14,6 Prozent noch hinzu.
Richtig, insgesamt sind es derzeit im Schnitt 17,5 Prozent, zum Teil mehr. Das teilen sich Arbeitnehmer und Arbeitgeber. Wenn die Sozialabgaben weiter aus dem Ruder laufen, wird Arbeit unbezahlbar und unattraktiv. Das schadet der Wettbewerbsfähigkeit und dem Standort. Wir wollen deshalb die zumeist schon überschrittenen 2,9 Prozent Zusatzbeitrag festschreiben, das ist unsere Haltelinie. Unsere 66 Empfehlungen zielen darauf ab, die Finanzlage kurzfristig zu stabilisieren. Sie müssten bis Herbst in Gesetze gegossen werden, damit sie im Januar 2027 in Kraft treten können. Im Dezember werden wir weitere mittel- und langfristige Strukturreformen empfehlen.
Was bewirken Ihre Vorschläge?
Unsere Empfehlungen erreichen 2027 eine Gesamtwirkung von rund 42 Milliarden Euro, fast dreimal so viel, wie wir zum Schließen der Deckungslücke brauchen, und sogar genug, um diese Lücke allein mit Ausgabenbegrenzungen zu schließen. Die Summe steigt bis 2030 auf rund 64 Milliarden. Entscheidend ist: Wir geben der Politik, wir geben Gesundheitsministerin Nina Warken viele Werkzeuge in die Hand, unter denen sie die geeigneten auswählen kann, um die Beitragssätze zu stabilisieren.
Ihre größte Einsparung ist gar keine: Der Bund soll zwölf Milliarden Euro je Jahr mehr für die GKV der Bürgergeldempfänger zahlen, der reguläre Bundeszuschuss von 14,5 auf 15 Milliarden steigen. Dann würde sich der Steueranteil in der GKV auf 127 Milliarden Euro im Jahr fast verdoppeln. Das sind mehr Einnahmen, nicht weniger Ausgaben. Der Bund hat aber kein Geld.
Es ist trotzdem nicht gerechtfertigt, dass Beitragszahler diese versicherungsfremden Leistungen zahlen. Diese sollten aus Steuermitteln gedeckt werden. Der Bundeszuschuss ist seit 2017 konstant, die Inflation hat ihn erheblich entwertet. Noch einmal: Wenn die Politik diesen Weg nicht gehen kann oder will, hat sie andere Optionen. Allein die Ausgabensenkungen, die wir vorschlagen, reichen 2027 aus, um die Deckungslücke zu schließen. Ganz ohne zusätzliche Einnahmen.
Auch ohne Abstriche für die Beteiligten?
Wir haben unsere Empfehlungen in drei Kategorien unterteilt: solche, wo die Auswirkung auf die Qualität der Versorgung unsicher ist, solche ohne Versorgungseffekte und solche mit positiven Folgen. Die letzte Gruppe umfasst rund 900 Millionen Euro. Dieses Geld könnte man weniger ausgeben und würde die Patienten trotzdem besser behandeln.
Zum Beispiel Teile der Kieferorthopädie. Schon der Sachverständigenrat Gesundheit oder der Bundesrechnungshof haben auf potentielle Über- und Fehlversorgung in der kieferorthopädischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen hingewiesen. Zwei Drittel eines Jahrgangs bekommen eine Zahnspange, viel mehr als in anderen Ländern. Bezahlt wird jede Leistung einzeln, was sehr lukrativ ist und die Behandlungsdauer verlängert. Deshalb werden zu oft erst lose Klammern eingesetzt, obwohl klar ist, dass eine feste folgen muss. Außerdem wird zum Teil zu viel geröntgt. Wenn wir gezielte Änderungen durchsetzen, etwa klare Qualitätskriterien und Pauschalen, die nur weitergebildete Kieferorthopäden abrechnen dürfen, sparen wir 110 Millionen Euro im Jahr und verbessern die Therapie der Kinder.
Haben Sie andere Beispiele?
Cannabisblüten sollten nicht mehr von der Kasse bezahlt werden. Die medizinische Evidenz ist gering, die Fehlverwendung und das Rauchen der Blüten gesundheitsschädlich. Cannabis-Extrakte und Fertigarzneien tun es auch. Das spart 130 Millionen Euro.
Bei langfristig planbaren Eingriffen, die attraktiv vergütet sind und bei denen wir medizinisch nicht nachvollziehbare Mengenausweitungen beobachten, soll eine OP erst dann durchgeführt werden, wenn Patienten zuvor von einem dafür zugelassenen Arzt eine unabhängige zweite Meinung eingeholt haben. Die Entscheidung, ob der Patient sich dann operieren lassen möchte oder vielleicht auf Physiotherapie setzt, bleibt allein ihm selbst überlassen. Bei künstlichen Kniegelenken haben 85 Prozent der Versicherten der Techniker Krankenkasse nach einer Zweitmeinung die OP abgesagt. Wir erwarten bei einem obligatorischen Verfahren deutlich weniger als 85 Prozent Absagen, aber dennoch spürbare Effekte.
Was sind die großen Sparbrocken?
Eine übergreifende Empfehlung lautet, zur einnahmenorientierten Ausgabenpolitik vor 2009 zurückzukehren. Das bedeutet, dass entweder die tatsächlichen Kostensteigerungen oder die Grundlohnrate maßgeblich wird. Die Ausgaben könnten dann im Gesundheitswesen nicht mehr schneller als die Einnahmen steigen. Das würde schon 2027 zu Minderausgaben von 5,5 Milliarden Euro führen.
Was planen Sie für Praxisärzte?
Es gibt viele kostspielige Regelungen aus den Zeiten des Überflusses. Hier wollen wir zu der Zeit vor dem Terminservice- und Versorgungsgesetz von 2019 zurückkehren. Das Versprechen des TSVG lautete, dass Patienten beim Arzt mehr und schneller Termine bekämen. Das hat nicht geklappt, trotzdem kostet die extrabudgetäre Vergütung viel Geld. Die Mitnahmeeffekte sind erheblich, die Rücknahme und Bereinigung würden rund zwei Milliarden Euro im Jahr umfassen.
Wo lässt sich noch sparen?
Allein 240 Millionen Euro im Jahr beim Hautkrebsscreening. Weil der Patientennutzen fehlt, empfehlen wir das Aussetzen und gegebenenfalls die Weiterentwicklung der anlasslosen Ganzkörperuntersuchung der Haut bei gesunden Erwachsenen. Deutschland ist das einzige Land, das sich das leistet, nicht einmal Australien macht das. Das Ziel, Erkrankungen oder die Sterblichkeit zu verringern, wurde verfehlt. Die jetzigen Screenings beschäftigen rechnerisch 600 bis 900 Haut- und Hausärzte in Vollzeit und haben keinen relevanten Effekt.
Was ist mit Homöopathie?
Leistungen ohne nachgewiesenen Nutzen sollen grundsätzlich nicht aus Mitteln der solidarischen Krankenversicherung erstattet werden. Auch wenn damit nur etwa 40 Millionen Euro im Jahr eingespart werden, empfehlen wir den Ausschluss von Homöopathie als Satzungsleistung.
Was schlagen Sie in Kliniken vor?
Unsere differenzierten Analysen zeigen Ausgabensteigerungen von 67 Prozent innerhalb von nur fünf Jahren in der Pflege – obwohl sich der Pflegebedarf in Kliniken kaum erhöht hat. Seit 2020 kann jedes Krankenhaus so viele Pflegekräfte einstellen, wie es möchte. Und es kann sie auch so gut bezahlen, wie es möchte. Die Kosten werden einfach an die Kassen durchgereicht.
Ist das nicht zum Nutzen der Patienten?
Inzwischen wird auch Personal finanziert, das gar keine Patienten pflegt. Examinierte Pflegekräfte werden zum Teil mit pflegefernen Aufgaben wie Reinigung oder Dokumentation zweckentfremdet beschäftigt. Wir empfehlen daher die Wiedereingliederung der Pflege in die Fallpauschalen, verbunden mit einer Verpflichtung zum bestimmungsgemäßen Einsatz der Pflegekräfte. In der Pflege haben wir ein Sparpotential von insgesamt 1,3 Milliarden Euro im Jahr ausgemacht.
Muss auch die Pharmaindustrie bluten?
Allerdings. Die Hersteller müssen den Krankenkassen derzeit einen gesetzlichen Rabatt auf Medikamente von sieben Prozent gewähren. Wir raten zu einer Verdopplung des Herstellerabschlags auf 14 Prozent, das erbrächte fast 2,3 Milliarden Euro. Patentgeschützte Arzneimittel sind im Fünfjahresmittel jedes Jahr um acht Prozent teurer geworden.
Leidet dann nicht der Pharmastandort?
Gute Standort- und Forschungsbedingungen sind Aufgabe der Politik, nicht der Beitragszahler. Wenn es tatsächlich um die Höhe der Erstattungsbeträge ginge, gäbe es nicht so viele europäische Hersteller in China, Indien oder Mexiko. Da sind die Umsätze nämlich viel kleiner als bei uns. Übrigens: Die Geschäftsberichte zeigen, dass Pharma keine notleidende Branche ist.
Kommen wir zu den Versicherten. Sie wollen die Zuzahlung für Arzneien auf bis zu 15 Euro erhöhen und die beitragsfreie Partnerversicherung streichen. Das bringt 1,9 und 3,5 Milliarden. Ist das nicht unzumutbar?
Nein, beides ist aus Sicht der Solidargemeinschaft sinnvoll und zumutbar. Die Zuzahlung ist seit 22 Jahren unverändert und hat durch die Inflation rund 50 Prozent an Wert verloren. Für bisher kostenfrei Mitversicherte, die keine Kinder unter sechs Jahren haben und nicht im Rentenalter sind, setzen wir lediglich den Mindestbeitrag für Selbständige von rund 240 Euro im Monat an, der unterhalb der tatsächlichen Kosten liegen dürfte. Das schafft Anreize, eine eigene Beschäftigung aufzunehmen und in die Solidargemeinschaft einzuzahlen.
Beim Krankengeld wollen Sie 1,5 Milliarden sparen. Bestrafen Sie Arbeitsunfähigkeit?
Keinesfalls. Wir empfehlen Maßnahmen zur Begrenzung sowie zur Verhinderung des missbräuchlichen Bezugs von Krankengeld. Dessen Höhe und Zahlungsdauer sind im Vergleich zu anderen Ländern überdurchschnittlich hoch, gerade in Kombination mit der Lohnfortzahlung durch die Arbeitgeber für die ersten sechs Wochen. Deshalb ist es zumutbar, das Krankengeld leicht von 70 auf 65 Prozent des Bruttogehalts zu senken und es innerhalb von drei Jahren auf nur einmal 78 Wochen zu beschränken. Bisher beginnt die sogenannte Blockfrist für jede Krankheit von vorn. Es gibt allen Ernstes Websites mit diversen Tipps, wie man das System austricksen und möglichst lange möglichst viel Krankengeld beziehen kann.
Was planen Sie beim Zahnersatz?
Beim Zahnersatz, der ja durch erfolgreiche Prävention seltener erforderlich ist, empfehlen wir die Rückkehr zu den Zuschusshöhen, die bis 2020 gegolten haben. Das erbrächte 600 Millionen Euro.
So pauschal nicht, keine Bange! Zucker, Kuchen und Schokolade werden nicht teurer, aber Softdrinks. Wir schlagen eine gestaffelte Steuer auf zuckergesüßte Erfrischungsgetränke vor. Je geringer der Zuckeranteil je Liter ist, desto geringer ist die Steuer. In Großbritannien funktioniert das gut, dort enthält zum Beispiel Fanta nur noch halb so viel Zucker wie bei uns. Wir zielen nicht auf die Verbraucher, sondern auf die Hersteller. Die sollen Anreize haben, weniger Zucker zu verwenden.
Was versprechen Sie sich davon?
Immerhin 110 Millionen Euro im ersten Jahr. Aber viel wichtiger ist die präventive Wirkung. Flüssiger Zucker ist ein wesentlicher Faktor dafür, dass Kinder an Diabetes oder Fettleibigkeit erkranken, gerade in einkommensschwachen und bildungsfernen Familien.
Denken Sie an weitere Konsumsteuern?
Wir wollen die Tabaksteuer so hochsetzen, dass 1,2 Milliarden Euro zusätzlich hereinkommen. Eine Packung Zigaretten würde dann durchschnittlich 11,50 Euro statt 7,50 Euro kosten. Beim Alkohol ist eine Anhebung der Steuern nur für Spirituosen geplant, nicht auf Sekt, Bier oder Wein. Alle Verbrauchssteuern zusammen brächten schon 2027 mehr als 1,9 Milliarden Euro ein.
Die sind allerdings nicht zweckgebunden.
Aber eine weiche Zweckzuweisung ist möglich, ein Soft-Earmarking, und das empfehlen wir auch. Die Einnahmen flössen dann zum Beispiel in den Gesundheitsfonds der Krankenkassen und zum Beispiel auch in Raucherentwöhnungsprogramme.
Wie erleben Sie die Kommissionsarbeit?
Als sehr anstrengend, aber auch spannend. Wir bekamen mehr als 1700 Sparvorschläge. Wir haben übrigens alle Empfehlungen einstimmig beschlossen. Die Politik hat keinerlei Einfluss genommen, wir hatten keine Denkverbote. Die Datenlage ist inzwischen auch viel besser als zu meiner Zeit im Sachverständigenrat Gesundheit. Jetzt heißt es: Nach dem Bericht ist vor dem Bericht. Der nächste mit mittel- und langfristigen Strukturempfehlungen kommt im Dezember.